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2020医养结合养老服务问卷

发表时间 2020-11-18 11:21

尊敬的女士/先生:

    您好!感谢您参加本次调查活动。本次调查旨在了解老年人接受居家医养结合服务情况,衷心希望了解您的真实想法和宝贵意见,我们将对问卷内容严格保密!调查问卷由孝感市卫生健康委(http://wjw.xiaogan.gov.cn/)提供。将电子版调查问卷发送至xgwsjs@163.com。

    Q1:您的年龄属于

        60岁以下

        60-69岁

        70-79岁

        80-89岁

        90-99岁

        100岁以上

    Q2:您的居住状况

        独自居住

        夫妇居住

        与子女同住

        与其他人同住

    Q3:您的月收入为

        2000以下

        2001-3000

        3001-5000

        5001以上

    Q4:您的收入来源为

        退休金

        子女赡养

        配偶支持

        退休后再就业

        地方政府或社区

        其他

    Q5:您是否知道医养结合养老模式

        是

        否

    Q6:您对医养结合模式的了解程度

        非常了解

        比较了解

        一般了解

        不太了解

        根本不了解

    Q7:您了解医养结合养老模式的渠道是

        电视网络

        报刊杂志

        专业书籍

        听别人提起

        其他

    Q8:您每月的医疗支出占总收入比例

        10%(不含)以下

        10%-20%(不含)

        20%-30%(不含)

        30%-50%(不含)

        50%-100%(不含)

        100%以上

    Q9:您享受的保险类型为

        城乡居民基本医疗保险

        公费医疗

        商业保险

        无保险

        其他

   Q10:您目前享受过哪些居家医养服务

        康复治疗

        陪同就医

        家庭医生

        日常巡诊

        上门助餐

        上门护理

        精神慰藉

        协助外出

        助浴服务

        其他

   Q11:您接受的居家医养服务是否能够享受医保或长期护理保险支付

        是,享受医保

        是,享受长期护理保险

        否,自费

   Q12:据您了解身边有无老年人与医养服务人员产生纠纷,如何解决

        有过,双方口头和解

        有过,社区或其他人帮助协商解决

        有过,需要诉讼

        没有过

   Q13:您认为日间照料中心(养老驿站)提供的哪些基本服务符合您的需要

        日间照料

        助餐服务

        健康指导

        文化娱乐

        其他

   Q14:目前您还有哪些居家医养服务需求没有被满足

        家庭病床服务

        巡诊服务

        就医绿色通道

        陪同就医

        按摩理疗

        基本公共医疗服务,如建立健康档案、健康指导等

        其他


医养结合养老服务问卷.doc

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